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4S特别策划专题:重大疾病保险——保险行业总结篇

2014-1-22 16:59| 发布者: ins4s| 查看: 1006| 评论: 0

      包括保监会、保险行业协会、保险公司,甚至延伸至医疗部门。

      起笔之前思考了很多方面,总是觉得自己写得不够完善,只能逐步去完善吧——正如保险行业也处于“不够完善”的地步,也希望它会逐步完善。
      这篇文章所说的内容,有些通过保险公司的改进去达到的,有些需要整个保险行业相关的机构去共同努力的。当然,更希望这篇文章在媒体方面能够起到一定作用。

 


      疑问1:重大疾病的定义——保监会应否发挥其职能?
      目前保险行业引用的是“中国保险行业协会与中国医师协会”共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。两个单位都是“协会”,也就是不具备行政管理权力的组织。
      虽然各保险公司以《规范》作为模板去制订相关险种及其细则,但实际上所有保险合同上关于重大疾病的解释并不会受到《规范》的法律约束。当然,必须承认目前的重疾险还是高度遵循《规范》,至少没有发觉明显“对抗”的案例。
      但它的法律效力究竟有多少?作为具备行政管理权力的保监会为什么没有参与制订?如果保监会参与制订是否会提高《规范》的严肃性,一定程度上减少无理拒赔的情况?

      新闻报道案例
      来源:中国人民网
www.people.com.cn,2013年05月17日
      标题:工人受伤截瘫120万保险遭拒赔 理由竟是未全残
http://legal.people.com.cn/n/2013/0507/c42510-21392347.html
      内容概述:
      安装工张某在一次安装工作中发生意外。经司法鉴定所鉴定,张某腰背、胸椎重伤,经治疗后仍落下双下肢截瘫,伤残程度为二级,属完全丧失劳动能力、完全护理依赖。
      保险公司的拒赔理由为“两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的”——缺失。
      奉化法院判决:双下肢无论存在与否,都是身体上的一种实质性的“缺失”。保险公司需支付保险金120万元。

      注:《保险法》第四条 从事保险活动必须遵守法律、行政法规,尊重社会公德,不得损害社会公共利益。
      注:《保险法》第五条 保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。


      法律赋予单位、组织、个人申辩的权利,但保险行业带着其特殊的行业性质,在做出任何拒赔之前均应该充分考虑到“最大诚信原则”。
      这起案例中,保险公司用“抠字眼”的形式来处理这起理赔申请,是否故意违反“最大诚信原则”?
      而作为行政管理单位的保监会,是否已经发挥其“保险监督委员会”应有的作用?
      遗憾地是,翻遍各种报道并没有看到保监会因为这类原因对保险公司进行处罚(更别说重罚)——可以理解为“放任”吗?不作为就真的无过错?
 

      疑问2:为何《规范》如此不规范?
      3.1.7多个肢体缺失:多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
      3.1.15瘫痪:指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
      这两条定义都针对个人的肢体,仔细对比会发现下图的一个问题:
 
      假设四肢中的两肢自腕/踝关节开始,经外科证实,因神经系统器质性损伤,未离断但功能完全丧失的话
      ——从“多个肢体确实”来申请理赔,未离断。
      ——从“瘫痪”来申请理赔,仅有一大关节,未达到“两大关节”的程度,不符合。
      从非常严格的定义上来说,图片示意的损伤不属于理赔范围。
      但是,在功能完全丧失的情况下,两肢能够保留而不需要“离断”,为什么一定要离断呢?
      如果因为这个分歧走法律途径,即使消费者有很大的可能可以获得理赔,但中间给消费者带来的种种……
      究竟《规范》在制订时是否充分考虑到各种情况?
 

      疑问3:重大疾病保险合同是否可以更换表述方式?
      “已经实施了造血干细胞的异体移植手术”
      “实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”
      “经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”
      “实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术”
      “实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”
      ………………
      以上均复制于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。
      随着医学的进步,无论是检验方法,还是手术方法都在改进,但由于在疾病和承保责任范围界定上的专业性和复杂性,由重大疾病引发的争议也逐渐增多。
      新闻报道案例
      来源:新闻晚报
      标题:重疾险"手术"起争议,
http://old.jfdaily.com/gb/node2/node17/node38/node80904/node80918/userobject1ai1266071.html
      内容概述:
      张先生在1995年向某人寿保险公司投保癌症险,此后,张先生不幸罹患肝癌,并先后到医院陆续接受了五次“肝肿瘤电烧手术”。
      保险公司拒赔理由:1、该手术非经由外科手术切除患部;2、患者并未进入外科手术室3、也未由外科医师治疗。
      法官判决保险公司败诉。

      可见,对于重大保险疾病的定义,指定“治疗方式”就等于埋下隐患。间隔时间越久隐患爆发的几率就越大。
      更换一种表述方式是不是会更好一些?
      例如“静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg”、“血小板绝对值≤20×109/L”等等,由医学检验报告提供的客观数据来进行认定。
 

      疑问4:赔付模式是否真正合理?
      “已经实施了造血干细胞的异体移植手术”
      “实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术”
      “实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术”
      “实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术”
      ………………
      以上均复制于《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。
      本来这个疑问应该仅针对保险公司的,但这些语句是从《规范》——这个指导性文件中复制出来的,还真的不知道应该针对哪里疑问了。
      “保险”对于消费者来说,无疑是发生重大疾病时,能得到支持(至少从经济上)。
      但是依照这个赔付说明,患者得先花钱去“实际实施”某些手术,再向保险公司申请理赔款。难道就没有可以完善的地方吗?
        
      这个流程下,患者可以获得更多的“保险”。
      翻了一遍《规范》,至少有6种重大疾病是可以采用这种赔付模式的:重大器官移植术或造血干细胞移植术,冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术),终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期),良性脑肿瘤,心脏瓣膜手术,主动脉手术。
      必要的提示:如果万分之一的可能,你遇到的理赔流程属于这一类,可以联系你的业务员向公司做申请。也许,只是也许可以解决。
      
      4S的特别策划专题——重大疾病保险,至此可以划上一个句号。虽然也仅仅能写出一些比较明显的问题。
      ——如果你是消费者,“重大疾病保险”是人生所必须承担的责任;希望本文在你选择公司、险种、销售人员时对你有所帮助。
      ——如果你是保险代理人,请花上一些时间仔细翻查条款,在客户遇到理赔问题需要解决时更加详细地去研究条款提供帮助。
      ——如果你是保监会、保险行业协会的人……还是暂时不假设那么远了。

      如果有其他重大疾病方面的疑问,请移步咨询提问区。我们将尽力给你帮助。

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