保险4S-客观、专业、全面的保险咨询服务平台

 找回密码
 立即注册

QQ登录

只需一步,快速开始

搜索

病没好,就被“医保定额”赶出院?

2014-4-10 07:01| 发布者: ins4s| 查看: 601| 评论: 0|原作者: 张建林|来自: 信息时报

本版撰文 信息时报记者 张建林
信息时报记者 张建林

  不少需长期留医的病人每隔约15天就会转一次院。在这间医院还没做完检查,已要着手联系下一间医院。而在医院与医院之间奔波辗转,不仅不利于病人接受治疗,家属也被折腾得吃不消。如此这般,家属们称,皆因“单次住院医保费设置了上限”,每次患者长期留医,家属们都要分出精力不停“找下家”,以免临时被医院“劝退”时中断了治疗。

  记者走访了解到,不少有过住院经历的医保病人都曾“被转院”。他们质疑,医保定额,定的究竟是谁的额?设置的壁垒和障碍,究竟是防什么?

  患者家属

  对医保“又爱又恨”

  市民C先生的岳母5年前查出糖尿病并入院治疗。3年前老人身体好转,被家人接回了家。今年2月左右,老人身体状况恶化,再次入院,目前在西华路的一间社区医院留医。虽然老人有医保,给家里减轻了不少负担,但谈及相关报销政策时,C先生却表示对医保“又爱又恨”。

  据介绍,老人住院一满15天时,就会被迫出院,“每次大概在第13天就有医生来做家属的"思想工作",也不会解释得太清楚,就说上面有规定,单次住院医保费用有定额,我们必须出院。”当时医生还给了他另一个选择,先办理出院手续,然后自费留医15天,然后再使用医保,“但家里并不富裕,只能无奈转院。”

  老人频繁入院留医,几年下来C先生已对要在几间医院“中转”习以为常,但每次转院时都要面对床位紧张的问题,仍让他感到烦恼。转院次数之多,“很多连名字我都忘记了,最多时岳母两个月内转了5间不同的医院。”而每次转到新的医院,老人又要进行一轮检查,待所有检查完毕,又差不到该“出院”了,“医院之间难道不能共享病人的信息吗?这对老人来说就是折磨。”

  两个月被转院4次

  H女士的大伯因患肠癌于今年1月入住市第一人民医院,由于医保限额,老人随后被转院至广州医科大学荔湾医院和市中医医院,“每次可报销部分近2万元时就有医生劝我们出院。”H女士说,每次医院催促时也会表示“很难做”,要求家属不要拖太久。

  “大伯属三无人员(无职业、无退休、无社保),一般医保卡能报总治疗费用的50%,再加上民政局的年度救助金,能报剩下部分的50%。”H女士认为,惠民的医保政策因“限额”变了味,“为了享受医保,病人及家属就要如此颠簸于医院之间吗?”

  H女士留意到,每次出院时,医生都会在病历上写明“病情稍有好转,同意出院”,“听说没写好转是不能让病人出院的,但实际上我大伯的病情并未好转。”

  业内人士

  医院把定额“摊分”到人头

  何谓“医保定额”?H女士从部分医生处了解到,这是医保管理部门制定的一些常见病种的规定费用额度,“由于超出部分由医院支付,所以在还没超过限额时,医院方面都会将患者劝离。”对此,H女士质疑道,“水电费都能阶梯式收费了,为何医保报销不可以?”

  日前记者尝试联系市内医院了解医保限额,但不少医生对此讳莫如深。一业内人士透露,医保中心并未对病人住院的天数及花费订制标准,每年医保中心都是按照医院的等级、服务量及往年费用支出等划定医保费用并拨付给对应的医院。不过,不少医院会把这部分费用进行分配,“如把这笔钱拆分到每个科室,医疗费用高的科室可报销金额大,其他科室依次递减,所以才会出现病人被转院的情况。”

  该业内人士还表示,该规定的出发点是为了防止过度医疗,若然遇到难以劝离的患者,医院方面也不会贸然停药。此外,对方还透露,由于目前一线城市医院床位紧张,“一旦患者报销费用临近界限,院方都会对其进行劝离以迎接新患者。”对于这个做法,“医院和医务人员也很无奈,但医疗资源紧张,"超支"要医院"埋单",而医院收入与医生工资、奖金挂钩,即最终会被平摊到相关医生头上。”

  市医保局回应

  “定”的是医院的总额

  随后记者联系上了市医疗保险服务管理局,据相关负责人介绍,目前广州市医保对定点医疗机构申报结算的参保人的住院医疗费主要采用“全年住院人次平均定额”的方式进行结算,“医保局根据医疗机构在一个医疗保险年度内,总体计算定点医疗机构所有出院病人的平均医疗费用定额。”因此,所谓的医保结算定额,是医保经办机构与医院协议约定的“全年度全部参保病人累计费用的平均水平”,它不是具体病人的诊疗服务限制。因此,医生以参保病人发生医疗费用已达或超过医保结算定额的理由要求不符合出院标准的病人提前出院的做法,是违反医保规定的不当行为。

  此外,该负责人表示,病人应否出院,一般是由医院按卫生部门制定的诊疗规范有关出院标准、对照病人的实际情况和医院的服务能力来确定,而不是以病人是否参保、发生医疗费用是否达到医保结算定额作为出院指标。

  防的是过度治疗

  此外,该负责人还补充道,有的疾病是目前的医疗技术无法根治的,经过医院合理合规的治疗,病情稳定达到出院标准、或没有进一步有效治疗的,按诊疗规范规定可以出院的,医院有权为参保病人办理出院,或视情况为参保病人办理转院手续转至下级医院继续康复治疗,“这类情况下,医院和医生有责任劝病人及时出院,参保病人和家属不应以家庭照顾成本高等其他原因要求继续住院诊疗,以免造成对有限医疗资源的过度占用。”

  该负责人表示,市医保局已建立了以协议管理为基础的定点医疗机构多重管理体制,接下来将加强日常巡查、驻点检查、专项检查和年度综合考评,对一个治疗期内分解住院,院内转科按照二次入院处理和对不符合出院标准的医保病人停止治疗、催促出院等的情形进行监管。

  专家看法

  应推动延续性医疗服务

  “据我所知,医保定额政策导致一些医院劝离病患的情况确实存在。”市人大代表、医院管理专家陈安薇表示,今年她计划针对这方面的情况进行一个调研,“不仅是广州,全中国都有这种情况,其实这是国家缺乏延续性医疗服务的体现。”她说,一般来说,患者患病的急性期过后就不应继续待在医院,“一来占用了医院床位资源,二来对一些免疫力低下的病人会增大二次感染的几率。”

  她表示,其实针对一些过了急性期的患者,只需后续性的康复治疗即可,“例如坐月子、中风、临终老人等人群,可以专门开设此类的专业养护院,不仅可缓解大医院的就诊压力,如H女士大伯,肠癌末期无法根治,可送到临终关怀医院,对他进行一般的止痛治疗,让老人有尊严地离世。”陈安薇表示,虽然目前一些城市已有意识把区级医院往这个方向引导,“但就广州而言,有关部门还是没做好医院转型的引导,很多区级医院都想升级为三甲医院,想成为综合性的大医院,这种发展趋势是不好的。”她表示,今年她将会积极去推动延续性医疗服务的事情。

手机版|保险4S ( 桂ICP备13007266 )

ins4s.com    保险4s.com

返回顶部